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《黄志平经方医案集》分享 案二十五
患者：某某，男，46岁,快递员。初诊时间2023年8月24日。
主诉：夜间发作性呼吸困难、胸闷1月。
现病史：患者4年前出现阵发性咳嗽、胸闷，久治不愈，于西医院就诊后被诊断为哮喘，住院治疗1月，规范使用西药治疗半年后症状消失，遂自行停药。一年前，开始出现夜间发作性胸闷、呼吸困难，使用吸入性哮喘治疗药物可缓解，发作频率逐渐增高。近1月，几乎每日夜间均发作，疲乏无力，无法正常工作，故来求诊。
刻下症：夜里2点左右出现发作性胸闷、呼吸困难、喘，经常憋醒。不易汗出，口微干、不苦，小便不利，排尿无力，有时有痛感，大便成形，白天乏力严重，没精神，烦躁，面色暗。
舌脉：舌淡，苔水滑，脉弦。
诊断与治疗
一诊（2023.8.24）
辨证：肝郁气滞兼胸痹
处方：小柴胡汤合五苓散合瓜蒌薤白汤
用药：柴胡20g 黄芩10g 清半夏（打碎）15g 党参15g 炙甘草10g 桂枝15g 茯苓20g 猪苓20g 泽泻25g 炒白术15g 瓜蒌20g 薤白15g 生姜5片（7副）
二诊（2023.9.1）
药后反馈：药后症状改善不明显。
问诊补充信息：哮喘发作时，自觉天突至华盖穴憋闷，天阴下雨时发作频率高，平素有些怕冷，房事后生殖器内疼痛（病史较长），口干、小便不利，大便微溏。
辨证：少阴阳虚兼水饮上冲
处方：苓桂术甘汤合麻黄附子细辛汤加味
用药：茯苓25g 桂枝25g 炒白术15g 炙甘草10g 红参12g 麻黄6g 附子10g 细辛5g（7副）
三诊（2023.9.8）
药后反馈：药后哮喘基本未再发作。
处方：原方7付，续服。
四诊（2023.9.15）
药后反馈：近两周，仅在阴雨天小发作过一次，程度较轻，已不需要依赖西药缓解。夜尿稍频，睡眠不好。
辨证：少阴阳虚兼水饮上冲
处方：苓桂术甘汤合麻黄附子细辛汤加味
用药:茯苓30g 桂枝25g 炒白术15g 炙甘草10g 红参15g 麻黄3g 附子10g 细辛5g 五味子10g 远志10g 盐益智仁20g（7副）
医者按此案，一诊处方无效。二诊，通过进一步问诊调整治疗方向后，快速收效。服药期间，只在阴雨天有过一次小发作，已不需要依赖西药缓解症状，并且精力好转可以恢复工作，患者非常高兴。
一诊辨证处方的依据？
01. 患者是典型的弦脉，口干、烦躁、胸闷，因此辨为少阳证，处以“小柴胡汤“。02. 舌淡苔水滑，不易汗出，口干、小便不利，排尿无力，面色暗，辨为下焦蓄水证，处以“五苓散”。
03. 哮喘总在夜里2点左右发作，胸闷、呼吸困难，夜属阴，辨为胸阳不足、阴寒脏寒气滞之胸痹，处以“瓜蒌薤白汤”。二诊在前方无效的基础上，重新辨证的依据？
二诊问诊补充信息：哮喘发作时，自觉天突至华盖穴憋闷，天阴下雨时发作频率高，平素有些怕冷，房事后生殖器内疼痛（病史较长），口干、小便不利，大便微溏。关键信息：
01. 哮喘发作时，自觉天突至华盖穴憋闷，天阴下雨时发作频率高。
患者主诉发作性胸闷、呼吸困难、喘，一诊时对“胸闷”时具体位置的信息没有详细采集，对辨证产生一定影响。其病有阵发性发作的特点，发病时天突穴附近憋闷，是比较明确的水饮上冲的指征。同时，天阴下雨时发作频率增高，可说明，此病与水饮关系密切。
02. 有些怕冷。
怕冷，一般指向气血虚、阳虚。
患者面色灰暗，一般指向水湿、阳虚或瘀血。
舌淡苔水滑，一般指向太阴寒湿或少阴阳虚。
小便不利，在此处与肝郁气滞、阳虚、水饮都有关。
患者有时排尿疼痛，房事后生殖器内疼痛（病史较长），脉弦，说明其确有肝郁气滞的问题，且肝经可能有淤血。因此，综合一诊、二诊的信息，可以断定，患者有肝郁气滞（血瘀）、水饮上冲、少阴阳虚三个方面的问题，但就患者目前的主诉（哮喘）而言，应先治水饮。处以“苓桂术甘汤”合“麻黄附子细辛汤”加味。
方药解析
“苓桂术甘汤”《金匮要略》条文：
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
茯苓四两 桂枝三两 白术三两 炙甘草二两
以上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
刘渡舟刘老对本条的注解为：本条论述痰饮病的辨证论治。由于阳虚不能化气行水，心脾气弱不能运化水湿，使微饮内留，妨碍气机升降，饮邪上犯则短气、咳喘。用苓桂术甘汤，温化中焦，化饮降冲，则水邪从小便出。若为肾阳虚弱，不能温化阳气，小腹拘急不仁，而小便不利，或见畏寒肢冷，用肾气丸温养肾气，以助气化，而利水消饮。痰饮的由来多是肺、脾、肾气化不及所致，然治疗方法，应有侧重。苓桂术甘汤侧重于脾，肾气丸侧重于肾。
本案中，患者既有水饮上冲，又有少阴阳虚，小便不利，因此方证对应。选用“苓桂术甘汤”。麻黄附子细辛汤”《伤寒论》条文：
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
麻黄二两 细辛二两 附子一枚
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
“麻黄附子细辛汤”治疗少阴阳虚兼有太阳表证。本案中，患者有少阴阳虚，同时不易汗出，这里用小剂量的“麻黄附子细辛汤”，主要取其通阳散饮之功效。“附子”温少阴之里阳，“细辛”温散走窜，温阳通络化饮，“麻黄”开表，三药相伍，通彻表里。与“苓桂术甘汤”合方，脾肾同温，散饮之力捷。药证上，二诊针对患者精力差，疲乏的症状，加“红参”以补元气；四诊针对患者眠差，加“五味子”收敛心气，防止“麻黄、细辛”发散太过，加“远志”宁心助眠；同时，针对夜尿频，加“益智仁”益阳缩尿，以治标。
本案中，患者继续对症治疗至哮喘症状彻底消除后，需要疏肝解郁、温补肾气，调理根本。
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(医案仅供交流学习，请勿照搬处方，若要使用务必请执业医师结合四诊信息辨证、开方。)
图片来源：网络，侵删。
本期编辑：丁丁
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黄志平医师2023年坐诊时间及地址：
周二、周六，陕西省富平县，富平药材公司；
周四、周五，陕西省西安未央区，得福堂中医诊所；
周日，陕西省蒲城县，益仁医药超市（朝阳街店）。
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