2025年4月20日10时20分许，广州市白云区人和镇横沥村留用地项目发生一起作业人员中毒和窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失137.01万元。
近日，广州空港委网站公布了该起事故的调查报告。
经调查认定，白云区人和镇横沥村留用地项目“4·20”一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。
事故发生经过
2025年4月20日上午9时20分许，龙×建设公司留用地项目施工员刘*明通知项目混凝土班组领班叶*平安排人员清理项目负一层地下室集水井砼渣。
9时30分许，叶*平安排混凝土班组工人龙*明独自一人到项目自编1号酒店负一层地下室西侧集水井清理砼渣。
9时50分许，首次清理完成后，叶*平看到龙*明在涉事集水井上方周边休息抽烟，精神状态未见异常，便询问还有几个集水井没有清理完。龙*明回答说还有四、五个没清完。随后，叶*平为尽快完成清理工作，便安排龙*明下井继续清理砼渣，同时到自编1号酒店五层通知同班组其他人员到负一层地下室帮助清理砼渣。
涉事集水井
10时10分许，叶*平与另2名工友来到负一层地下室未见龙*明，便四处寻找。
10时17分许，叶*平等3人在涉事集水井看见龙*明俯卧在井底积水中，经过呼喊其身体无反应。3人遂将龙*明协力从井底抬出放置在涉事集水井周边地面上。
10时22分，莫*热在120急救人员电话指导下对龙*明进行心脏复苏紧急抢救。
10时34分，120急救人员到达事发现场，持续对龙*明进行心脏复苏和电击抢救，但抢救无效宣布死亡。
11时44分，法医到达事发现场对龙*明进行初步死因鉴定。根据《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:S442024006411）显示，死亡原因为“中毒”。
事故现场作业类型分析
事发前，水电班组在涉事集水井所在的负一层地下室开展了临时消防管道喷漆作业，而喷漆过程中使用的环保水剂主要成分为二氯甲烷。在危险化学品目录（2022年调整版）中，二氯甲烷（CAS登记号:75-09-2）顺序号为541号，属于危险化学品。《广州市职业病防治院检测报告》（报告编号:穗职检S2025001）对事发次日现场涉事集水井水体及集水井液面以上空间内的气体取样分析结果显示：集水井水样搅拌后二氯甲烷浓度为8170㎎/m³，超过《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》(GBZ2.1-2019)中相应的职业接触限值的要求。
喷漆作业所用部分材料
专家组出具《白云人和横沥村留用地项目“4·20”一般中毒和窒息事故技术原因分析报告》结论表明，在负一层地下室开展临时消防管道喷漆作业时，涂料中的液态二氯甲烷高速喷射雾化、吸热气化，以气态形式在浓差驱动下扩散漂移并积聚沉降到低位涉事集水井。由于二氯甲烷的密度远大于空气的密度且具有较好的水溶性，积聚在涉事集水井内的气态二氯甲烷部分溶解在涉事集水井水体中，部分悬浮滞留在涉事集水井液面以上的空间内。
龙*明在进行涉事集水井砼渣清理作业时，除停留在水面以上空间的二氯甲烷外，水中溶解的部分二氯甲烷在龙*明搅动水体时析出，导致短时间内涉事集水井液面以上二氯甲烷浓度急剧升高，龙*明吸入高浓度二氯甲烷后中毒晕倒。
涉事集水井长1.5米、宽1.2米，深1.2米，井底积水深约0.15米，且乎时用木板遮挡覆盖，作业时敞开，属于受到限制和约束的封闭、半封闭场所。
涉事集水井
综上，龙*明在涉事项目负一层地下室含有高浓度二氯甲烷的涉事集水井内清理砼渣作业属于有限空间危险作业。
事故原因分析
直接原因分析：
1.龙*明安全意识淡薄，未经项目安全员同意即拆除涉事集水井的防护设施，在未经有限空间作业审批、未对有限空间进行通风、气体检测以及未采取有限空间作业安全防护措施的情况下，冒险进入涉事集水井清理砼渣，导致事故发生。
2.涉事集水井有毒有害物质积聚。在通风效果欠佳的负一层地下室，使用主要成分为二氯甲烷的环保水剂对临时消防管道开展喷漆作业，且堆积大量已喷完漆的临时消防管道。涉事集水井长期用木板遮挡覆盖，虽有缝隙但自然通风条件不良，造成井内二氯甲烷积聚。龙*明进入涉事集水井开展渣清理作业时，短时间内涉事集水井液面以上二氯甲烷浓度急剧升高，龙*明吸入高浓度二氯甲烷后中毒晕倒。
间接原因分析：
一是有限空间作业制度落实有漏洞。龙×建设公司虽然制定了《有限空间作业安全管理制度》《有限空间作业安全专项施工方案》，但在安排集水井砼渣清理作业时，未能将负一层地下室喷漆作业场地附近的涉事集水井辨识为有限空间，未按规定办理有限空间作业审批手续，未安排专人负责有限空间作业现场监护工作，未采取技术、管理措施及时发现并制止作业人员在未采取安全防护措施的情况下进入涉事集水井清理砼渣的危险行为。
二是隐患排查整治不到位。项目专职安全员多次到负一层地下室开展安全巡查，未对水电班组将喷漆作业场所转移到通风效果欠佳的负一层地下室的违规行为进行制止，未准确识别出喷漆作业过程中使用了危险化学品，致使涉事集水井有毒有害物质积聚;混凝土班组领班在未充分研判负一层地下室有限空间作业风险的情况下，安排龙*明独自一人进入涉事集水井开展渣清理作业。
三是安全培训教育虚假缺位。查阅项目安全教育培训记录显示，龙*明作为施工人员，接受入场三级教育培训为50学时，而该公司于 2024年 10月4日一天内即完成培训任务；涉事项目虽组织开展了有限空间作业专项安全教育培训，但仅开展到班组长一级，未对有限空间作业人员进行全覆盖，未保证其具备有限空间作业必要的安全生产知识，未保证其熟悉有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程。
责任人员及单位处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
龙*明，2024年10月4日入职龙×建设公司任人和镇横沥村留用地项目混凝土班组工人。事发时，在涉事集水井清理砼渣。其未遵守公司安全生产规章制度，辨识、规避风险能力不足，未经项目安全员同意即拆除涉事集水井的防护设施，进入涉事集水井开展砼渣清理作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
陈*池，男，群众，现任人和镇横沥村留用地项目专职安全员，负责现场安全巡查、组织安全教育等安全管理工作。2024年8月入职，未组织相关作业人员开展有限空间作业安全教育和培训，未全面开展有限空间作业危险源辨识和评估，多次到负一层地下室开展安全巡查却未发现喷漆作业场地选择错误，未准确识别出危险化学品，致使涉事集水井有毒有害物质积聚，未辨识出有限空间作业场所，未能及时发现并制止混凝土班组作业人员违规开展有限空间作业，对事故的发生负有重要领导责任，涉嫌存在违法犯罪情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议移送司法机关处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.龙×建设有限公司，施工人员入场三级安全教育记录弄作假，未深入开展有限空间作业安全专项教育培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素;有限空间辨识不全面，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人在未采取安全防护措施的情况下进入涉事集水井清理砼渣的生产安全事故隐患；未严格按照《有限空间作业安全专项施工方案》中《建设工程有限空间作业审批表》要求对其他有限空间作业进行审批，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款（一）和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条（二）17之规定，建议由广州空港委依法对其予以行政处罚。
2.季*生，男，群众，现任人和镇横沥村留用地项目经理,负责项目的全面工作。2024年7月入职，未认真履行安全生产工作职责，组织开展危险源辨识和评估不到位，未全面辨识项目有限空间作业场所，检查项目安全生产状况不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条（一）之规定，建议由广州空港委依法对其予以行政处罚。
3.刘*明，男，群众，现任人和镇横沥村留用地项目施工员负责施工现场管理工作。2024年6月入职，安排混凝土班组领班组织人员开展负一层地下室全部集水井渣清理作业。未将负一层地下室喷漆作业场地附近的涉事集水井辨识成有限空间，未按规定办理有限空间作业审批手续，未及时发现并制止混凝土班组作业人员违规开展有限空间作业，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条（一）之规定，建议由广州空港委依法对其予以行政处罚。
4.叶*平，男，群众，现任人和镇横沥村留用地项目混凝士班组领班，负责混凝土班组管理工作。2025年3月入职，未教育和督促混凝土班组作业人员严格执行本项目《有限空间作业安全管理制度》《有限空间作业安全操作规程》，未开展现场安全教育和交底，未按规定办理有限空间作业审批手续，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条（一）之规定，建议由广州空港委依法对其予以行政处罚。
事故调查报告【全文】
有限空间就是高风险空间
“先通风、再检测、后作业”
一步都不能乱、一个都不能少
有限空间如何辨识？
如何做好有限空间日常管理？
有限空间作业相关设备仪器如何使用？
一起来学习
工贸企业有限空间作业安全明白卡
有限空间系列挂图
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